第157章 手术禁区（2 / 3）

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视线定格在第四十二床的患者信息上。

【患者姓名：赵有成，男性，58岁。】

【主诉：无痛性进行性黄疸伴皮肤瘙痒一月余。】

江河点开入院记录，快速浏览。

患者一个月前无明显诱因出现巩膜和皮肤黄染，小便颜色加深，伴随食欲减退、体重下降。

在当地县医院按肝炎治了半个月，黄疸不降反升，转诊到附一院。

【查体：皮肤巩膜深度黄染，腹平软，右上腹无明显压痛，墨菲氏征阴性，未触及肿大胆囊。】

【实验室检查：总胆红素 3854μol/l，直接胆红素 3126μol/l，碱性磷酸酶（alp） 450 u/l，谷氨酰转肽酶（ggt） 680 u/l，肿瘤标志物 ca19-9：450 u/l。】

看到这里，江河的眉头微微皱起。

典型的梗阻性黄疸表现，直接胆红素升高为主。

胆囊没摸到，说明梗阻部位在胆囊管汇合部以上。

ca19-9轻度升高，但考虑到重度黄疸和胆道感染也会引起ca19-9假性升高，这个数值并不能直接确诊恶性肿瘤。

他立刻点开了影像学报告。

08年的pacs系统加载图像很慢，屏幕中间转了十几秒的圈，腹部增强ct的图像才显现出来。

江河略过影像科出具的文字报告，自己查看原始图像。

肝脏体积稍大，肝内胆管呈现出明显的软藤样扩张。

顺着扩张的胆管往下找，在肝门部，也就是左右肝管汇合的地方，出现了一个不规则的低密度占位。

肝门部胆管癌（ktsk肿瘤）。

江河继续往下看。

这也是整个病例最关键的地方。

在增强ct的动脉期和门脉期图像上，这个肿块不仅侵犯了左右肝管汇合部，还顺着左肝管向内蔓延，同时向右侧侵犯了右前和右后肝管的二级分支。

在bisuth-rlette分型中，这属于最糟糕的iv型。

不仅如此，肿瘤的后方紧紧贴着门静脉主干，包绕了右肝动脉。

江河退出了ct界面，点开了这名患者的病程记录。

最新的一条记录是昨天下午，由管床的主治医生林海波写的。

【今日科内讨论：患者确诊为肝门部胆管癌（bisuth iv型）。肿瘤侵犯范围广，已包绕门静脉主干及右肝动脉，经判断，肿瘤无法根治性切除（r0切除率极低），强行手术需行半肝及尾状叶切除联合血管重建，术后肝衰竭风险极大。且患者合并重度黄疸，肝脏储备功能差。综合评估，无手术指征。拟行经皮肝穿刺胆道引流（ptcd），已向患者家属交代病情及预后，其表示理解，要求出院，回当地医院行姑息治疗。】

江河静静地看着这段文字。

林海波的判断没有任何问题。

bisuth iv型的肝门部胆管癌，合并大血管侵犯，这几乎就是写在教科书里的手术禁忌症。

强行切的话，血管切断后怎么接？

切掉大半个肝脏后，剩下的肝体积不够，患者下不了手术台就会死于急性肝功能衰竭……

但江河眼里，这或许并不是死局。

他重新打开了影像学界面，开始利用图像上的标尺，一点点测算肝脏体积。

全肝体积大概是1200毫升。

江河在心里默算。

肿瘤主要侵犯左肝管和右侧二级分支，门静脉其实并没有被完全侵犯。

放大图像。

似乎不是肿瘤浸润，是长期的胆道梗阻和炎症引起的致密粘连。

在门静脉右支这里，有间隙。

至于右肝动脉……确实被包绕了，必须切断。

但是，可以游离胃十二指肠动脉（gda）翻转上来做端端吻合。

他在脑海中快速构建着手术方案：

扩大左半肝切除，联合全尾状叶切除，同时切除门静脉的受累侧壁并进行缝合修补，再做胃十二指肠动脉与右肝动脉的重建。

切除后，剩余的右后叶和部分右前叶，体积大约在550毫升左右。

剩余肝体积（flr）占标准肝体积的45，患者没有肝硬化基础，45的体积足够代偿，不会发生术后肝衰竭。

但还有一个雷区：患者此时的总胆红素3854μol/l。

所以在手术之前，最好先行右侧肝内胆管的ptcd（经皮肝穿刺胆道引流）精准减黄，把总胆红素降到80μol/l以下，甚至50μol/l左右，给肝脏留出两到三周的喘息期，等肝功能代偿性恢复到安全窗口，再行最后一击。

总结为：先精准减黄，再极限根治。

江河眯了眯眼。

这个病例，难度极其恐怖。

不仅涉及复杂的肝脏解剖，还